Cel. 333 661 44 88
Tels. (01 33) 36486243 / 44 / 45 / 46
Guadalajara, Jalisco.

Carta de autorización

(CONSENTIMIENTO Informado)

FECHA

Con fundamento en los artículos 80 y 81 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Medica, el firmante autoriza al Dr. Marco Antonio Larios Bejar a realizar los tratamientos, (médicos y quirúrgicos), suministros de medicamentos, análisis, estudios radiográficos, y de otro tipo, que sean necesarios para la atención adecuada del paciente Sr.:

De ____ de edad, compañía de seguro________________________
Dirección______________________________
Teléfono________________________ Ciudad_______________Estado_____________C.P. ______________ Hospital________________________
Menor de edad tutor: _____________________________
Parentesco__________________ Dirección_________________
Teléfono________________

Para que se realice la siguiente cirugía:

PROCEDIMIENTO:______________________________________

POR PRESENTAR UN DIAGNÓSTICO DE:_____________________________________________ EL PACIENTE
CUENTA CON ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA TALES COMO: _____________________________________________________________

Hago constar que recibí las explicaciones de los puntos que a continuación se enumeran:

1.- RIESGOS: se da autorización bajo la compresión de que cualquier procedimiento médico quirúrgico implica algunos riesgos y peligros. Los riesgos más comunes incluyen infecciones, no unión de los huesos (fracturas), hemorragias, lesión nerviosa: lesión neurológica y/o de nervios específicos, tromboembolias (coágulos sanguíneos) y/o problemas metabólicos, ataque cardiaco, neumonía reacciones alérgicas. Estos riesgos pueden ser graves: algunos de ellos de acuerdo con la cirugía a lo que voy a ser sometido son debidos a: anestesia, inmovilización prolongada, rechazo a los materiales, especialmente en prótesis, osteosíntesis (fractura) y circunstancias propias del procedimiento.

2.- ANESTESIA: la administración de la anestesia implica riesgos. Especialmente reacciones de tipo alérgico medicamentosas por lo que autorizo el uso de los anestésicos que se considere necesario para mi tratamiento por el anestesiólogo:
Dr:______________________________________

3.- PROCEDIMIENTOS ADICIONALES: así mismo , si el médico selecciona uno diferente, por alguna situación no sospechada a mi intervención: autorizo que se realice de considerarlo necesario.

4.- Estoy enterado de que NO se me puede ofrecer una garantía absoluta sobre los resultados del procedimiento , por reacciones propias del cuerpo humano en cuanto a cicatrices, infecciones, tromboembolias, enfermedades preexistentes o por incumplimiento de indicaciones medicas.

5.- NO se puede predecir a ciencia cierta que complicaciones se pueden presentar en mi caso y el resultado de las mismas.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE : al firmar esta FORMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, doy fe de que leí y entendí todos y cada uno de los riesgos ya antes descritos y que contestaron todas mis dudas, a mi entera satisfacción.

RECOMENDACIONES: Si tiene cualquier duda acerca de los riesgos o peligros del procedimiento propuesto o cualquier pregunta acerca del mismo, pregunte a su médico ahora, antes de firmar esta forma de consentimiento. NO firmar a menos que lea y entienda por completo este documento.

Fecha

Firma del paciente o familiar
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Firma del testigo
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